荆州市人民政府 关于全市医保基金监督管理工作情况的报告

荆州市人民政府

关于全市医保基金监督管理工作情况的报告

—— 2024年8月29日在荆州市第六届人民代表大会

常务委员会第十九次会议上

荆州市医疗保障局局长朱步洲

主任、各位副主任、秘书长、各位委员：

市人民政府的委托，现向市人大常委会报告2023年度全市医保基金监督管理工作情况，请予审议。

一、基本情况

2023年，全市基本医保参保人数516．21万人，参保率97%，其中职工参保72．91万人，居民参保443．30万人。全市定点医药机构4092家，其中定点医疗机构2756家、定点零售药店1336家。全市基本医保基金总收入78．66亿元，其中职工医保31．56亿元，同比增加3．09亿元，增幅10．84%；居民医保47．10亿元，同比增长1．79亿元，增幅3．96%。全市基本医保基金总支出74．03亿元，职工医保支出28．31亿元，居民医保45．72亿元。职工医保基金累计结余23．32亿元，预计可支付13．88个月；居民医保基金累计结余29．71亿元，基金累计结余预计可支付7．71个月，均在正常范围内。

二、主要工作

（一）加强组织领导，坚决压实医保基金监管责任。一是高度重视医保基金监管工作。市政府高度重视，高位推进医保基金监管工作。副市长严红同志多次调研医保监督管理工作，定期听取医保部门重点工作汇报，召集相关部门，研究基金监管工作，重拳打击违法违规使用医保基金行为。二是加强多部门综合监管。建立由市政府分管领导负责、市医保局牵头、多部门协同的监管工作机制。2023年开展了不合理检查及用药突出问题、医疗领域腐败问题、打击欺诈骗保等各类专项整治，追回违规使用医保基金3756．30万元，向公安部门移送线索1条，向纪检监察部门移送线索11条，向卫健等行政部门移送线索14条。三是保持医保基金监管高压态势。通过国家、省、市三级飞行检查，强化飞行检查，以点带面，查处定点医药机构各类违法违规使用医保基金行为，不断净化基金运行环境；强化常态化日常监管，制定年度监管工作计划，结合“互联网+监管”运用，不断规范现场检查工作，形成良好工作机制。四是建立医保基金运行分析机制。定期分析全市医保基金收支运行情况，强化监测预警，加强针对性指导督办。2023年，全市共处理违规定点医药机构1170家。行政处罚10家，约谈327家，暂停医保结算84家，移交司法机关1家，移交纪检监察机关5家，移交其他行政部门17家。共追回定点医药机构违法违规资金8835．79万元。其中处违约金85．23万元，行政处罚80．97万元。曝光典型案例38例。

（二）创新工作方式，有力提升医保基金监管质效。一是推进智能监管全覆盖。2023年对全市4092家医药机构进行了数据审核，经初审、申诉、复核等程序，最终确认违规医药机构1567家，确认违规数据10．94万条，确认违规金额678．57万元，已全部追回。二是实施药品价格监测。对全市定点医药机构在售药品实施价格监测，全省率先上线“荆州市零售药品价格查询”小程序，通过监测、收集、分析药品价格数据，进一步推动医药价格信息公开透明，鼓励医药机构关注“荆州医疗保障”公众号，通过“晒价”“比价”促进“控价”，公开公平、规范合理竞争，有效节约医保资金。截止目前，全市已有1500余家医药机构上线该系统，共录入药品信息40余万条，市民可在同一页面找到在售药品的合适品规，对比数家药店的距离、价格等信息。三是创新零售药店监管。以石首市为试点，开展药店管理创新。融合经办服务、价格监控、监督管理模式，有效方便百姓就近购药，实现医保基金节约和药店高效监管。通过药店医保服务“帮代办”、药品价格线上线下双公示、进销存数据移动分析，不断拓展定点零售药店监管内涵，有效防范“串换”药品、空刷、套刷医保行为，提高监督检查精准度，遏制欺诈骗保行为。四是开展病种分值检查。开展病种分值专项检查，核实高套疾病诊断、手术操作、分组以及将不符合入院指征的患者收治住院、同一疾病连续重新办理出入院手续等违规情况情形。2023年对全市DIP付费的44家医疗机构查实的违规情形，涉及违规金额2753．42万元。五是开展药品耗材追溯码采集工作。作为国家医保药品耗材追溯码信息采集试点城市，依托国家医保信息平台，在全市定点医药机构开展医保药品耗材追溯码信息采集，强化对医保支付行为的追溯和监管，预防和遏制医保药品耗材虚假出售、串换销售、一药多卖、倒买倒卖等欺诈骗保行为。

（三）推进系统治理，建立健全医保基金监管长效机制。一是推进法治化监管。制发《荆州市医疗保障行政执法规程（暂行）》、《荆州市医疗保障局行政执法全过程记录制度》、《荆州市医疗保障局重大行政执法决定法制审核制度》等文件，不断规范全市医疗保障领域行政执法程序。严格落实《荆州市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》，形成了基金预算决算管理、市级风险储备金管理、目标考核管理等关键性配套政策文件为辅的市级统筹政策体系。二是加强监管能力建设。每年开展全市交叉检查、抽查检查，组织全市监管工作骨干参加全省飞行检查，以政府购买服务的形式引入第三方力量参与监管。编制国家飞行检查风险问题清单和各类检查指南，加强监管业务培训。三是压实医药机构主体责任。在二级及以上定点医疗机构建立医保基金使用管理委员会，强化内控管理、监督考核，落实奖惩机制。结合医保支付方式改革、职工门诊统筹制度实施，及时修订定点医药机构服务协议，完善协议管理。2024年组织各级定点医疗机构按照国家局、省局要求组织开展自查自纠，及时整改，并退回违规资金1656．67万元。

（四）丰富监管内涵，深入推动医保基金科学使用。一是持续拓展药品耗材集中带量采购。截至2024年6月，国家、省际联盟组织的20批药品和20批医用耗材集中带量采购中选结果已全部在荆州落地执行，涉及药品519个品种，医用耗材22个种类。药品集中带量采购金额19．54亿元，可节约医疗费用约9．38亿元。2024年上半年集采工作在全省通报中综合排名第二名。2024年5月，在全省率先搭建“药品价格查询平台”，此项工作在全省价采工作会上作经验交流发言推广，并被国家局作为先进事例报道。公安县作为药械集采企业直接支付全省唯一试点，通过直接支付，实现药械集采中选品种平台完成率超过100%、药品平台采购率达到90%、耗材平台采购率达到80%以上。二是大力推动医疗服务价格动态调整。2024年1－6月受理27家医疗机构新增项目价格备案114项；受理5家医疗机构2479张床位价格备案。开展病理类医疗服务价格专项调整29项，其中调增项目26项、调减项目3项，调增总量837．27万元、调减总量为7．02万元，相抵后调整总量为830．25万元，平均调增幅度为60．54%、调减幅度为41．56%。三是巩固完善医保支付方式改革。荆州市按病种分值付费支付方式改革先后纳入省级试点、国家级试点，并在全国试点城市考评验收中获得优秀评级。2023年，荆州市紧密型医共体支付方式改革纳入省级试点，创新开展市级统筹下的市县分级管理和医共体下DIP支付方式改革。改革后较改革前，居民医保人均负担减轻92．72元，职工医保人均负担减轻293．16元，医疗机构平均结算率提高12．12%，实现了住院人次下降5．46%、住院均次费用下降10．83%、住院总费用下降15．70%的改革成效。持续推进安宁疗护付费方式改革工作，截至2024年6月，安宁疗护待遇享受人次115人次，发生医疗总费用122．72万元，基金支付99．08万元，病床使用率达到100%。积极推行日间手术病种服务，截至2024年6月，全市开展日间手术的医疗机构有7家，覆盖了95种手术方式，待遇享受人次2110人次，发生医疗总费用960．59万元，在不增加医保基金支出前提下，为患者人均减轻负担175元，提高医疗机构结算率29%。

（五）强化社会监督，共同守护医保基金安全。一是加强医保政策法规宣传。开展医保政策“五进”宣传，通过政策解读、现场答疑、案例讲解，进一步提高参保群众政策理解能力，依法依规、合理就医，共同守护医保基金。开展医保基金监管宣传，组织各县市区医保局积极拍摄宣传短视频，征集评选优秀书画作品和基金监管专题征文。二是开展警示教育。组织医疗机构、定点零售药店集中观看国家局警示教育片，通过以案说法，教育引导医保相关从业人员严格落实医保基金使用主体责任，筑牢医保基金规范使用思想堤坝。三是广泛开展社会监督。畅通举报投诉渠道，加大举报奖励力度，做到举报必接、接件必查，对查出的问题及时处理。督促定点医疗机构建立医疗费用、费用结构公示制度，自觉接受社会监督。

三、当前形势和挑战

（一）医保基金运行稳中有忧。我市医保基金运行总体平稳，局部风险仍然存在，基金平稳可持续运行的压力不断增加。一是参保人数逐年下滑。2021年基本医保参保人数544．61万人，2022年534．57万人，2023年全市参保人数516．21万人，同比减少18．36万人。二是居民医保基金紧平衡。2023年，全市居民医保基金当期结存1．38亿元，结存率仅为2．93%，累计结余29．71亿元，预计可支付7．71个月，低于6个月的有监利市、公安县、松滋市，需加强基金监管及基金运行风险防范。三是人口老龄化给基金支出带来压力。我市老龄化程度较高，职工医保在职退休比（1．73）远低于全国平均水平（2．76）和全省水平（2．51），占职工医保参保人数36．68%的退休人员发生了60．81%的医疗费用，人均费用是在职人员的4．23倍。

（二）监管能力建设亟需加强。2023年，荆州医保基金收入全省第四。目前，全省已有黄石、黄冈等7个市（州）、34个县（市、区）建立医保基金专职监管机构。荆州参保人员516．21万人，定点医药机构4092家，对每年近80亿的医保基金使用情况进行监管，涉及多个资金渠道，每年要完成国家局、省局部署的各类监管任务。基金监管责任重大，荆州市县医保部门均未成立专职核查中心。荆州市县医保部门共核定行政编制104名，具备行政执法资格164人。实际从事稽核、监管的公务员和服务中心工作人员合计不足60人，大部分非专职人员，临时有核查任务进行统筹调度。临床医学、护理等专业人员仅24人，财务会计专业仅4人，大部分人员不具备相关监管知识水平。亟需在全市范围建立医保基金监管核查专职机构，配备医学、计算机、法律等专业人才。

（三）信息化建设能力不足。全国医保信息平台2022年上线运行后，建设速度不断加快，智能监控、举报投诉、反欺诈线索核查等新功能接连上线，迅速促进了全国整体工作推进。在实际工作中，荆州仍然存在信息化建设更新滞后、经费不足、专业人员不足等现实情况。

四、下步打算

（一）坚持高位推进，构建医保基金监管工作新格局。一是提高政治站位。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届三中全会精神，加大违法违规行为查处力度，坚决打击欺诈骗保行为，守牢医保基金安全底线。二是落实常态化监管。坚持落实医保行政部门、经办机构、定点医药机构、行业主管部门、地方政府五方责任，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。三是健全监管长效机制。坚持行政监管与协议管理相结合、医保部门常态监管与相关部门联合监管相结合、传统方式监管与智能监管相结合、长效机制建设与专项整治相结合，守护好人民群众“看病钱”“救命钱”，不断提高人民群众获得感、幸福感、安全感。

（二）坚持统筹发展，确保医保基金安全运行。一是持之以恒推进参保扩面。做好政策宣传，引导用人单位和城乡居民依法参保，巩固扩大医保覆盖面。在参保扩面、应参尽参、应收尽收等环节持续用力，着力做好学生、新生儿、新型就业人员、流动人口和低收入人口等重点群体参保工作，确保参保率稳定在95%以上。二是持续深化医保改革。推进紧密型医共体医保支付方式改革，指导县市区全面完成县域内实施细则及考核细则制定。加快推进医药服务价格改革，力争2024年底按照国家医药服务价格改革指南要求，全面完成我市医药服务价格调整。三是健全医保基金风险预警机制。严格落实基金运行形势分析和监测预警制度，加强对各地基金运行情况的调度，强化对预警地区的指导，提升医保规范、精细管理水平，切实构筑起严密有效的基金安全防线。

（三）坚持聚焦重点，强化违法违规问题查处。一是做实飞行检查。聚焦重症医学、麻醉等九大重点领域，常态化开展全市飞行检查。强化对国家和省级飞行检查发现问题整改，解决飞检发现的区域性、系统性问题，完善下查一级、交叉互查机制，破解同级监管难题。二是做精专项整治。继续会同法院、检察、公安、财政、卫健等部门开展专项整治，聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，聚焦骗取生育津贴、隐瞒工伤骗取医保基金、冒用死亡人员参保信息骗取医保基金等违法违规行为，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制。三是做细日常监管。细化监督检查工作规范和要求。出台统一明确的监督检查事项清单，对数据指标异常的定点医药机构加强现场检查，对上级部门交办的问题线索、举报投诉涉及的定点医药机构开展现场核查，依法依规处理。

（四）坚持守正创新，发挥医保大数据优势。一是深化智能监管系统应用。提高全市定点医药机构接入智能监管系统事前提醒、事中预警完成率和使用率，推动监管重心从事后向事前、事中监管转移，提升监管效能。二是推进大数据开发应用。运用好国家反欺诈大数据监管平台，筛查分析苗头性、倾向性、趋势性问题，实现精准打击。加快推进医保药品耗材追溯码信息采集运用，有效拦截药品耗材回流。三是加强部门间数据共享联动。积极推进户籍信息、死亡信息、参保信息、离退休信息、征缴信息、防止返贫致贫监测对象信息等数据归集汇聚和互联互通，堵住因信息不对称导致的医保基金监管漏洞，提升运用大数据精准分析打击能力。

（五）坚持依法监管，不断完善医保法治建设。一是建立信用管理制度。根据国家局省局信用评价工作部署，完善分级分类管理的信用评价体系，将信用评价结果与监督检查频次、处罚裁量、医保资金拨付等挂钩，树立守信激励和失信惩戒的价值导向。二是规范执法程序。落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核三项制度，进一步规范医保行政执法调查取证和案卷管理，全面落实严格规范执法机制。三是完善监管执法体系。积极引入第三方监管力量参与医保基金监管工作，注重充实有医药、医保、信息等专业背景的人员，加强能力建设，强化技术手段，加大保障力度，提升基层法治化执行能力、智能化操作能力和专业化核查能力。

（六）坚持共治共管，鼓励社会各方参与监管。一是聘请社会监督员监督。建立全市医保基金专家监督员队伍，健全完善社会监督员制度，不断充实社会监督力量，对定点医药机构、经办机构、参保人员等医保基金使用行为进行广泛深入监督。二是定期曝光典型案例。通过微信公众号、抖音号、广播电视台、报纸等新闻媒体，曝光欺诈骗保典型案件，形成有效震慑。三是落实举报奖励制度。畅通电话、网络、来信来访等投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程。调动全民参与医保基金使用监督的积极性，形成社会公众共同监督格局。